Inledning:

Sexuella problem är något som ofta förbises inom sjukvården. Skälen är många. Att som patient ta upp upplevda problem i samband med sexuell aktivitet med en vårdgivare är fortfarande idag inte enkelt. Att som vårdgivare aktivt fråga kräver finkänslighet, tid och inte minst kunskap. Eftersom upplevelsen av problem inte nödvändigtvis behöver ha samband med en egentlig nedsatt sexuell förmåga försvårar det ytterligare för patient och vårdgivare att inom den medicinska organisationen finna utrymme att tala om detta.

I det psykosocialt inriktade resursteamet kallat Junoenheten, på Karolinska universitetssjukhusets kvinnoklinik, är förmånen att den sexuella problematiken är skälet till att patienten kommer till oss. Det ingår i teamets uppdrag att bedöma och behandla bl a sexuella störningar.

Den psykoterapeutiskt inriktade sjukgymnastiken innefattar ett psykologiskt förståelseperspektiv på kroppens reaktioner. Det innebär i den konkret kroppsliga behandlingen ett samtidigt pågående processinriktat samtal där kroppens symtom översätts till meningsfulla reaktioner för individen. Kroppskännedomsträning är en sjukgymnastisk behandlingsform som ofta används då patienter har ett långvarigt smärt- eller spänningstillstånd. Kroppskännedom innefattar såväl individens upplevelse av kroppen som förmåga att behärska kroppens motorik.(Roxendal,1985) Rent faktiskt innebär övningarna små, till synes enkla rörelser. Övningarna inriktar sig på att så närvarande som möjligt undersöka relationen/kontakten med underlaget, kroppens balans utifrån en tänkt inre mittlinje och kraften utgående från rörelsecentrum där över- och underkropp möts. Syftet är att integrera medveten kännedom om kroppen i den totala identitetsupplevelsen dvs stärka kroppsjaget. En uppföljningsstudie av kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp och som deltagit i kroppskännedomsbehandling i grupp visade minskade somatiska symtom och positivt utvecklad självbild ( Mattsson et al 1998) Kroppskännedom kan övas såväl individuellt som i grupp. Fördelarna med gruppformen är att den är kostnadseffektiv samt att den ger patienterna möjlighet att dela sina erfarenheter med andra drabbade. Gruppformen ger har det visat sig, även patienterna ökad motivation till förändring (Gustavsson & Kivi, 2004).

I ”Sex i Sverige” Folkhälsoinstitutets undersökning om sexuallivet i Sverige 1996, skriver Kerstin Fugl-Meyer i kapitlet om nedsatt sexuell förmåga och sexuella problem, om just skillnaden på upplevelsen av problem och förmågan. Förmåga betecknar hon som ”önskan om och kapacitet att utföra en (intentionell) handling”( s.199). En nedsatt förmåga påpekar hon är ”inte synonymt med upplevt problem”(s.199). Naturligtvis gäller även det omvända.

De patienter som kommer till psykoterapeutiskt inriktad sjukgymnastik/ kroppspsykoterapi på Juno-enheten har nedsatt sexuell förmåga och upplevelsen av att ha sexuella problem. Bland de vanligaste patienterna är relativt unga kvinnor som beskriver bristande sexuell lust enbart eller bristande sexuell lust i kombination med smärttillstånd i underlivet såsom t ex vestibulit. Vestibulit är ett neurogent utlöst smärttillstånd i slidmynningen som ofta ger en brinnande svidande smärta i bakre delen av slidöppningen men även kring urinrörets öppning. En sådan smärta hindrar sexuell tändning att fortskrida. Ofta förekommer ökad spänning i bäckenbottenmuskulaturen hos dessa kvinnor. Psykologiska faktorer verkar också ha betydelse (Helström 2002). Även smärttillstånd utan egentlig bristande sexuell lust förekommer. Gemensamt för dessa kvinnor är att deras nedsatta sexuella förmåga och upplevelse av att ha sexuella problem ofta påverkar självkänslan och uppfattningen av egna kroppen negativt. Det är kvinnor i en sexuellt aktiv fas av livet. Känslor av nedstämdhet och oro inför framtiden med avseende på parrelation, familjebildning och social isolering beskrivs ofta hos denna patientgrupp. Kvinnorna som kommer till Juno-enheten har haft nedsatt sexuell förmåga och upplevelse av sexuella problem under lång tid, ofta många år och de uppger regelbundet även andra kroppsliga stressymtom. Den sexuella problematiken ingår många gånger som en del av en psykosomatisk problematik med ökade spänningar och bristande kroppskännedom.

Utifrån detta startades våren 2004 för första gången på Junoenheten en kombinerad kroppskännedoms- och samtalsgrupp.

För att kvalitetssäkra behandlingen fick kvinnorna som deltog regelbundet fylla i en enkät Sexual Function Questionnaire.

Metod:

Behandlingen erbjöds kvinnor mellan 20 och 30 år med diagnos som innebar nedsatt sexuell förmåga och sexuella problem sedan en längre tid tillbaka (minst ett år). Det sexuella problemet skulle innebära minskad sexuell aktivitet och föra med sig sämre självkänsla eller en känsla av isolering. Kvinnorna skulle också uppge kroppsliga uttryck för stress, ångest eller nedstämdhet. Målsättningen var att öka den sexuella, kroppsliga och känslomässiga medvetenheten och bryta känslan av utanförskap. Detta skulle ske genom kroppskännedomsövningar som blev utgångspunket för samtal i gruppen där erfarenheter från övningarna knöts till sexuella situationer utan att övningarna i sig var sexuella.

Behandlingen baserades på psykodynamisk teori och affektteori och de kroppsliga interventionerna härrörde framförallt ifrån norsk psykomotorisk fysioterapi (Thornquist & Bunkan, 1990) och basal kroppskännedom (Roxendal, 2002).  Samtal i gruppen kom att kombineras med kroppskännedomsövningar individuellt, två och två eller i helgrupp.

Av de åtta kvinnorna som totalt deltog i gruppen hade fem bristande sexuell lust som huvudskäl till behandling och tre hade vestibulit som sitt huvudskäl. Ingen av kvinnorna hade fött barn. Hälften av kvinnorna levde i stadig parrelation. Två var ensamstående och två inledde relationer under behandlingens gång. Alla åtta yrkesarbetade eller studerade under tiden för behandling.

Exempel på individuell övning:

I ryggliggande på en filt på golvet guidades patienten att ligga så bekvämt som möjligt och att förutsättningslöst lägga märke till det som skedde i kroppen just då. Därefter gjordes en övning, t ex sträckningar genom kroppen varefter kvinnorna återigen ombads registrera det som skedde och jämföra skillnader efter sträckningarna jämfört med före. Andningens frihet betonades genomgående. Det betydde t ex att lägga märke till när andningen hölls tillbaka och då prova att släppa efter samt att lägga märke till hur det känns i kroppen när andningen hölls tillbaka respektive när den släpptes fri. Detta är ett sätt att medvetandegöra kroppsliga spänningar och andningsmönster och därmed öka kroppsupplevelsen.

Exempel på parövning:

En ledde den andre som blundade. De gick runt i rummet. Efter en stund bytte paret så att den andre fick leda.  Frågor som väcktes från en sådan övning kunde vara: hur är det att vara den som leder och tar initiativ till skillnad från att vara den som blir ledd och är mer passiv? Vad sker kroppsligt hos var och en, i den ena och i den andra rollen? Vilket föredras hos var och en? Detta kunde sen kopplas till sexuella situationer i kvinnornas liv utanför gruppen. Hur det är att ta sexuella initiativ, hur det är när partner tar sexuella initiativ, vilka likheter och vilka skillnader fanns i de situationerna jämfört med övningen i gruppen.

Exempel på gruppövning:

Gruppmedlemmarna gick fritt i rummet i en takt som passade dem just då. De fick instruktion att lägga märke till hur de hade det i sin kropp när de gick runt i rummet. T ex lägg märke till kontakten mellan fötter och golv, lägg märke till hur du andas just i stunden? Nästa instruktion kunde t ex vara att hälsa på den du möter och samtidigt lägga märke till hur det påverkar kroppen. Händer något med: andningen, gångens takt, närvaroupplevelsen i kroppen? I samtal efter kunde reflektionerna handla om hur det var att vara i kontakt med sig själv och andra samtidigt, vilka förändringar skedde och vad innebar förändringarna. Vilka paralleller fanns till kontakten i en intim sexuell situation?

Kvinnorna som deltog i gruppen under de fem terminer gruppen varade, var sammanlagt åtta stycken. Gruppen bestod av fyra deltagare åt gången. Den var halvöppen d v s att när en deltagare bestämde sig för att avsluta gavs möjlighet för en ny att komma till. Varje deltagare förbands sig för en termin åt gången.

Enkäten som bestod av tre av de totalt sju områdena i ”The Female Sexual Function Questionnaire” (SFQ) delades ut i samband med första och sista behandlingstillfället. Så småningom delades de ut vid varje termins början och slut. Enkätens syfte var att se om någon förändring skedde av de problem kvinnorna sökte för och ett sätt att kvalitetssäkra en behandlingskombination som skedde för första gången.

SFQ är ett multidimensionellt och patientcentrerat mätinstrument för kvinnors sexuella funktion utvecklat för klinisk användning. (Quirk et al 2002) De tre områden i SFQ som ansågs relevanta var:  Upplevelsen av lust, Fysisk upphetsning-Sensation och Fysisk upphetsning-Lubrikation. (Quirk et al 2005) Anledningen till att området Smärta från SFQ inte togs med var att ingen av de fyra första gruppmedlemmarna led av underlivssmärta. Frågeformuläret i sin helhet har översatts och använts i Sverige vid läkemedelsprövningar.      

Resultat:

Gällande enkätpoängen från SFQ jämfördes poängen vid början av behanlingen och vid avslutandet av behandlingen hos var och en av de totalt åtta deltagande kvinnorna.

Fyra av de fem kvinnor som beskrev problem med bristande sexuell lust som orsak till gruppdeltagande ökade sina enkät poäng på lustupplevelseområdet. Tre av de fem ökade mest sina poäng på upphetsning / sensation och de ökade även poängen på upphetsning / lubrikation. Den fjärde låg kvar på samma poäng när det gällde upphetsning / sensation och lubrikation. Den femte sjönk på alla tre områdena mest med avseende på upphetsning / sensation (se vidare under omdöme/diskussion).

De tre kvinnorna med vestibulit ökade alla tre sina poäng totalt. Den kvinna med vestibulit som inte led av bristande lust ökade sina poäng endast inom upphetsning / sensation. De andra två kvinnorna ökade sina poäng jämt på alla tre områdena men mest på upphetsning / sensation.

En kvinna med bristande sexuell lust beskrev motstånd till att ta egna initiativ och även till att svara på partnerns initiativ. Hennes upplevelse var alltid i början av sexualakten att vilja ”få det gjort” och hon uttryckte med det en svårighet att gå in i det intima sexuella samspelet.

Enlig enkätpoängen ökade lustupplevelsen något hos den kvinnan efter en termins behandling medan upphetsningen hos henne förblev konstant. Hon valde att fortsätta individuellt efter att ha insett att hon upplevde liknande motstånd till att kliva in i gruppens samspel.

En annan kvinna som deltog två terminer p g a bristande sexuell lust ökade sina poäng på alla tre domänerna mest framträdande på upphetsning/sensation. Hon beskrev sitt problem i början som svårighet att njuta sexuellt överhuvudtaget. Hon led av sitt ringa sexuella intresse då det hindrade henne att våga gå in i partnerrelationer. Hon sa i samband med avslutningen att gruppen hjälpt henne förstå att hon inte hade lust att ha mer sexuell lust. Vilket kan tolkas som i hennes fall blev en befriande ny inställning till sig själv och sin sexualitet.

En kvinna sökte för svårigheter att njuta och få orgasm tillsammans med partner. När hon avslutade gruppbehandlingen efter en termin hade även hennes enkätpoäng ökat på alla tre domänerna och likaså mest påtagligt på upphetsning / sensation. Hon uttryckte att gruppen hjälpt henne att känna att hon och hennes kropp dög.

En kvinna som sökte för bristande sexuell lust efter en gynekologisk operation många år tidigare ökade kraftigt sina poäng på alla tre domänerna. Hennes poäng ökade stadigt varje termin och även efter sommaruppehållet hade de ökat. Sista terminen förblev lustupplevelsen konstant och det var upphetsning/sensation och upphetsning/lubrikation som fortsatte öka. Även här mest på upphetsning / sensation.

En kvinna sökte för bristande lust till att genomföra regelrätta samlag. Däremot hade hon lust till alternativt sex. Hon deltog alla fem terminerna och efter andra terminen sjönk hennes enkätpoäng kraftigt. Hon skattade låg lustupplevelse och noll på båda upphetsningsdomänen. Det betydde att hon inte var sexuellt aktiv denna period. Hon hade under den terminen formulerat sig kring upplevelsen av sexuellt övergrepp som skedde inom en relation under tidiga tonåren och hon var i kris. Efter ytterligare en termin och bearbetande var hon åter på poängnivå som vid start av gruppen. Perioden efter kunde kvinnan genomföra samlag med sin partner. Hon fortsatte i gruppen eftersom hon upplevde minskad lust i samband med att yttre krav ökade och då blev det svårt för henne att fortsätta ha samlag med partnern. Hon hade problem med att njuta även i andra sammanhang. Hon beskrev även svårighet med aggressivitet. I samband med avslutningen av gruppbehandlingen sjönk hennes enkät poäng särskilt med avseende på upphetsning/sensation dvs just det område som ökat hos de flesta andra vid avslutade av gruppbehandlingen. Det var området som beskrev den subjektiva upplevelsen av kroppens respons i samband med sexuell aktivitet och möjligen kan kvinnans minskade poäng vara ett uttryck för psykologiska försvar mot att uppleva kroppens tändning

s k dissociering som är vanligt efter sexuella övergrepp ( Basson 2002). Eftersom hela gruppen avslutades samtidigt som denna kvinna slutade var hela gruppen i en separationskris samtidigt. Om detta påverkade kvinnans sexuella aktivitet i avslutningsfasen går inte utifrån enkätsvaren att uttala sig om.

Ytterligare tre kvinnor deltog i gruppen under de fem terminer den pågick. De tre led primärt av smärta i underlivet. De hade alla tre diagnosen vestibulit som innebär en överkänslighet mot beröring lokalt i slidöppningens nedre del (Helström 2002)

En av dem hade endast en smärtproblematik utan bristande sexuell lust.

Den andra kvinnan med vestibulit upplevde sig aldrig haft ett smärtfritt samlag och var rädd för att inleda en partnerrelation pga det. Hon beskrev egentligen inte heller en bristande sexuell lust utan längtade efter en intim relation men rädslan hindrade henne från att känna lust och bli upphetsad i en intim situation med en partner.

Den tredje kvinnan beskrev minskad lust och svårighet att bli sexuellt upphetsad som en följd av långvarig smärta. Hon kände sig osäker på om hon skulle avstå samlag eller inte eftersom hon endast upplevde smärta i början av samlaget. Generellt för dessa tre kvinnor var att de beskrev att gruppen gav dem ett mer tillåtande sätt att hantera smärtan. Istället för att förbli hindrade av sin ömhet i underlivet kunde de bättre hantera den och se mönster i vad som förvärrade respektive förbättrade underlivssmärtan. De beskrev större inre frihet tillsammans med sexuella partners att välja hur handskas med smärtan och att acceptera den.

Diskussion:

Frågan som väcktes vid genomgång av det enkätmaterialet som användes var om dessa kvinnors ökning av sin sexuella aktivitet i första hand var i form av alternativt sex och egen sex / onani. Få av kvinnorna hade ökad samlagsfrekvens enligt enkätsvaren men ändå ökade de i sju fall av åtta sin totala poängsumma på enkäten som ju handlade om kvinnors sexuella aktivitet.

Eventuellt skulle det kunna ses som att gruppens kombination av samtal och kroppskännedom förde med sig ett stärkt kroppsjag (se inledningen.) Den genomgående trenden hos sex av de åtta deltagarna var att upphetsning / sensation var det område hos var och en som stod för största ökningen av poäng mellan start och avslut av behandlingen. Det är det domän som tar upp den subjektiva upplevelsen av kroppens sexuella tändning. Detta skulle kunna tolkas som ett uttryck för ökad kroppsmedvetenhet. Materialet är för litet för att dra generella slutsatser och måste kompletteras med andra utvärderingsinstrument. Det skulle varit intressant att ha tagit med hela enkäten SFQ med alla sju domänerna. I den kliniska situationen skulle det möjligen varit svårt att motivera en så pass omfattande enkät eftersom den gavs till gruppmedlemmarna regelbundet under behandlingens gång. Åtminstone skulle området Smärta ha tagits med då flera gruppmedlemmar som kom till senare led av vestibulit.

Utifrån enkäternas poäng och samtalen som fördes i gruppen pekade resultatet åt att den kombinerade samtals- och kroppskännedomsbehandlingen i grupp för unga kvinnor med sexuella problem fungerade. Gruppen verkade ha betytt en vändpunkt för flera av de deltagande kvinnorna. Kombinationen av djupare samtal med andra kvinnor med liknande problem och kroppskännedomsövningar verkade dessutom fånga in det komplexa i att lida av sexuell problematik.

I framtiden behövs ytterligare studier för att ge evidens för effektiviteten av behandlingen.

REFERENSER:

Basson R.(2002) A model of women´s sexual arousal. J Sex Marital Ther,  28 1-10

Fugl-Meyer K.(1996) Sexuell oförmåga och sexuella problem.  B. Lewin. Sex i Sverige. Om sexuallivet i Sverige ( 199-214) Stockholm: Folkhälsoinstitutet.

Gustafsson M, Kivi M (2004). Stress och utbrändhet – en introduktion till teori och behandling. (Examens arbete) Göteborg Göteborgs universitet, Psykologiska institutionen.

Helström L.(2002) Gynekologiska tillstånd och sexuell funktion, P.O. Lundberg, Sexologi (334-335), Stockholm: Liber

Mattsson, M., Wikman, M., Dahlgren, L., Mattson, B. &  Armelius, K. (1998). Body awareness therapy with sexually abused women . Part 2: evaluation of body awareness in a group setting. Journal of Bodywork and Movement Therapies,  2(1) 38-45.

Quirk FH, Heiman JR, Rosen RC, Laan E, Smith MD, Boolell M (2002) Development of a sexual Function Questionnaire for Clinical Trials of Female Sexual Dysfunction. J Womens Health Gend Based Med 11 277-89

Quirk F, Haughie S, Symonds T (2005) The use of sexual function questionnaire as a screening tool for women with sexual dysfunction. J Sex Med Jul 2 (4) 469-77

Roxendal, G. & Winberg, A. (2002). Levande människa.  Falköping: Natur & Kultur